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急诊科常见急危重症的处理要点
发布人:管理员  来源:本站  浏览次数:8955次  添加时间:2010/10/29 12:00:49
 
急诊科常见急危重症的处理纲要

说 明

    根据我院急诊科工作特点,为方便值班医生在实际临床工作中操作,规范医疗救治行为,防范医疗风险,归纳了几种常见急危重症的处理要点,以期对提高我科工作人员的整体救治水平有所帮助。

    本《纲要》只作为一般性的指导建议,在临床工作中做到具体问题、具体分析,灵活运用,不断积累临床经验,丰富和完善对各种急危重症的救治。

    急诊工作事无巨细,每每与生命息息相关,工作中应做到勤于动手,善于思考,乐于交流,及时报告。

外 科 休 克

1、休克的定义

休克是一个由多种病因引起的,但最终共同以有效循环血容量减少,组织灌注不足,细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征。

2、休克的分类

休克一般分为低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克五类。把创伤和失血引起的休克均划入低血容量性休克,而低血容量性和感染性休克在外科最常见。

3、休克的诊断

( 1)有可能致休克的病因。

( 2)意识改变,如不安、烦躁、淡黄、嗜睡,甚至昏迷。

( 3)皮肤苍白、湿、冷、滑腻甚至出现紫斑或大理石样花纹,尤以四肢远端为著。

( 4)心率加快,脉搏细速。

( 5)呼吸减速或出现酸中毒呼吸。

( 6)口唇和指甲床发绀,毛细血管再充盈时间延长,周围静脉塌陷。

( 7)尿量减少。

( 8)血压下降。

4、休克的分期与病情判断

( 1)休克代偿期(轻度)

神志清楚,伴有痛苦表情,精神紧张;口渴;皮肤粘膜色泽开始苍白,温度正常或发凉;脉搏 100次/分以下,尚有力;收缩压正常或稍升高,舒张压增高,脉压缩小;体表血管形态正常;尿量正常;估计失血量在20%(800ml)以下。

( 2)休克抑制期

1)休克抑制期中度

神志尚清楚,表情淡漠;很口渴;皮肤粘膜苍白发冷;脉搏 100~120次/分;收缩压90~70mmHg,脉压小;体表表浅静脉塌陷,毛细血管充盈迟缓;尿少;估计失血量在20%~40%(800~1600ml)。

2)休克抑制期重度

意识模糊,甚至昏迷;非常口渴,可能无主诉;皮肤粘膜显著苍白,肢端青紫,厥冷(肢端更明显);脉搏细速或摸不清;收缩压在 70mmHg以下或测不到;毛细血管充盈非常迟缓,表浅静脉塌陷;尿少或无尿;估计失血量在40%(1600ml)以上。

5、休克的监测

( 1)精神状态

若病人神志变清楚,对外界的刺激能正常反应,说明病人循环血量已基本补足;相反若病人表情淡漠、不安、谵望或嗜睡或昏迷,则反映脑因血循环不良而发生障碍。

( 2)皮肤温度、色度

如果病人四肢温暖,皮肤干燥,轻压指甲或口唇时,局部暂时缺血呈苍白,松压后色泽迅速转为正常,表明末稍循环已恢复,休克好转;反之则说明休克情况仍然存在。

( 3)血压

通常认为收缩压 <90mmHg,脉压<20mgHg是休克存在的表现;血压回升,脉压增大则是休克好转的征象。值得注意的是血压并不是反映休克程度最敏感的指标。

( 4)脉率

当血压还较低时,脉率已恢复且肢体温暖者,常表示休克趋向好转。

( 5)休克指数

休克指数等于脉率 /收缩压(mmHg),当指数为0.5时多表示无休克;>1.0~1.5有休克;>2.0为严重休克。

( 6)尿量

尿少通常是早期休克和休克复苏不完全的表现,当尿量维持在 30ml/H以上时,则休克已纠正。

( 7)中心静压(CVP)

当 CVP<5cmH 2 O时,表示血容量不足;高于15cm H 2 O时,则提示心功能不全,静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高;超过20cmH 2 O时,表示存在充血性心力衰谒。

6、休克的治疗

( 1)一般紧急处置

迅速完成对引起休克的原因和休克程度的判定,尽最大可能在同一时间内完成以下处置:( 1)通知化验室速来采血样,急查血常规、血型、血凝四项和电解质等项目。(2)如有必要,应立即通知手术室进行气管插管,保证呼吸道通畅。(3)迅速完成创伤制动和体表大出血止血。(4)采取头和躯干抬高20°~30°,下肢抬高15°~20°体位,以增加回心血量。(5)同时测血压、吸氧、心电监护,并注意要保温,快速建立静脉通路,必要时可建多路。(6)用药物维持血压。(7)如有必要,立即通知内、外、妇、儿等相关临床科室人员共同参与抢救,并及时向院领导报告。(8)在确保病人生命体征稳定和能耐受辅助检查的情况下,迅速完成各种必要检查,以明确病情。否则,要根据医院的有关规定和对疾病的初步判断,立即将病人收住相关临床科室进一步救治。

( 2)补充血容量

晶体液:生理盐水、林格液、高渗盐水等。

胶体液:白蛋白、 706代血浆等。

输液种类:先晶体液,后胶体液,缺什么补什么。

输液量:一般从累计失液量、继续失液量和生理需要量三方面来考虑。

输液速度:原则是累计失液量大者快;脉搏快血压低、尿量少、休克严重者快;同一病人则先要快后渐慢。

( 3)积极处理原发病

尽快恢复有效循环血量,及时手术处理原发病,有时应在积极抗休克的同时进行手术。

( 4)纠正酸碱平衡失调

临床上根据酸中毒严重程度,补给 5%NaHCO 3 溶液的首次剂量可100~250ml不等,然后再根据血气分析结果调整,也不宜少量多次用药。原则是边治疗边观察,逐步纠正酸中毒。

( 5)血管活性药物的应用

若血容量已基本补足但循环状态仍未好转,表现为发绀、皮肤湿冷时,应选用血管活性药物。

血管收缩剂:间羟胺(阿拉明)、多巴胺、多巴酚丁胺、 甲肾上腺素,休克时多巴胺宜用较小剂量 [5~10ug/(kg. min)],多巴胺常与间羟胺合用。多巴酚丁胺常用量[2.5~10ug/( kg. min)]。

血管扩张剂:阿托品、 654-2、酚妥拉明、硝普钠,654-2多用于抗休克治疗,用法是每次10ml静脉推注,每15分钟一次,或者40~80 mg/h持续静脉滴注,可与间羟胺合用。

强心药:多巴胺、多巴酚丁胺、西地兰等。

休克时血管活性药物的选择应结合当时的主要病情,如休克早期主要病情与毛细血管前微血管痉挛有关;后期则与微静脉和小静脉痉挛有关,应采用血管扩张剂配合扩容治疗。

( 6)治疗DIC改善微循环

( 7)糖皮质激素

目前多数认为( 1)给药越早越好;(2)剂量要适当地大;(3)以甲泼尼龙(甲基强的松龙)为首选,因其较易进入细胞内;(4)和抗生素合用的效果比单独应用要好,一般静脉滴注,一次滴完,只用1~2次。

( 8)在抢救休克病人的过程中,要及时不断地将患者的病情变化告诉其家属,充分让其家属认识到病情的危重程度,使其家属配合好抢救工作。

( 9)抢救结束后应立即完成急诊病历、抢救记录等病历文书。

急 性 心 肌 梗 死

1、急性心肌梗死的概念

急性心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久地急性缺血,而造成的心肌缺血性坏死。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、血细胞计数和血清心肌酶增高以及心电图的进行性改变;可发生心律失常、休克或心力衰竭,属冠心病的严重类型。

2、急性心肌梗死的快速诊断

( 1)病史

典型者为胸骨后或心前区出现严重而持久的胸痛,休息和含用硝酸甘油片多不能缓解,病人烦躁不安并可伴出汗。

不典型者,胸痛可很轻微或没有;或仅有低血压和休克、心力衰竭或心律失常;或仅有呕吐;或疼痛位于上腹部或疼痛出现在颈部、下颌部、牙齿或背部上方。

( 2)心电图

肯定性心电图演变:出现持久的异常 Q波或QS波,以及持续1天以上ST-T波改变的动态演进。

不肯定性心电图改变: 1)静止的ST-T波改变,ST段一时性明显抬高或压低;2)T波倒置或增高;3)单次心电图记录中有一病理性Q波;4)传导障碍。此时应每4~6小时复查1次心电图,必要时高----肋或低----肋描记和加做右胸导联。

( 3)血清心肌酶谱

肌酸肌酶( CK):在起病6小时内升高,24小时达到高峰,3~4日恢复正常。CK-MB在起病后4小时内升高,16~24小时达高峰,3~4日恢复正常。

天门冬酸氨基转移酶( AST):在起病6~12小时后升高,24~48小时达高峰,3~6日降至正常。

乳酸脱氢酶( LDH):在起病8~10小时后升高,2~3日达高峰,持续1~2周才恢复正常。

肯定性酶变化:血清酶( CK、AST、LDH)浓度的序列变化,开始升高和继而降低。心脏特异性同工酶(LDH 1 和CK-MB)的升高应视为肯定性酶变化。

不肯定性酶变化:开始时血清酶浓度升高,但无随后的降低。

急性心肌梗死快速的临床诊断依据是病史、心电图和血清酶的变化。如果出现肯定性心电图演变和(或)肯定性血清酶变化,无论病史典型与否都可诊断为心肌梗死;对有典型或不典型病史的病例,不肯定性心电图改变持续 24小时以上,伴或不伴酶的不肯定性变化,都可诊断为可能的急性心肌梗死;当仅有ST-T波改变的动态演进而不出现Q或QS波,但有肯定性酶变化时,则诊断为急性非透壁性心肌梗死。

3、急性心肌梗死的急症处理

( 1)对于疑似急性心肌梗死的病人,应立即让其静卧,给予吸氧,测血压,密切观察心律、心率、血压、呼吸和心功能的变化。

( 2)立即通知心电图室来人做心电图。

( 3)通知化验室来人,急查血常规、心肌酶谱、血凝四项等。

( 4)如果病人病情危重,应及时告之家属,病人随时有生命危险,多与其家属沟通和交流。

( 5)解除疼痛

确诊后选取用下列药物尽快解除疼痛:

1)疼痛轻者可首选罂粟碱30~60mg肌内注射。

2)消心痛5mg或硝酸甘油0.3~0.5mg舌下含用。

3)若病人心动过缓或是下壁心肌梗死者,给予具有抗胆碱样作用的度冷丁50~100mg肌肉注射;余者可以用吗啡,可将吗啡10mg稀释于20ml生理盐水中,每次静脉注射2ml,伴有呕吐等不良反应时可配合用安定10mg肌肉注射。

若无禁忌,可立即同时嚼服肠溶阿斯匹林 150~300mg。

( 6)消除心律失常

发现室性期前收缩或室性心动过速,立即用利多卡因 50~100mg静脉注射,每5~10分钟重复1次,至期前收缩消失或总量达300mg。

缓慢的心律失常可用阿托品 0.5~1mg肌肉或静脉注射。

( 7)控制休克

估计血容量不足时,可用 5%GS静脉滴注。补充血容量后血压升不升,可用升压药如多巴胺10~30mg、间羟胺10~30mg加在5%GS100ml中静脉滴注。

( 8)治疗心力衷竭

主要治疗急性左心衷竭,应用吗啡和利尿剂为主。在心肌梗死发生后 24小时内宜尽量避免使用洋地黄制剂。有右心室梗死的病人应慎用利尿剂。

( 9)确诊或疑似急性心肌梗死的病人要尽快收住内科进一步治疗。

脑 出 血

1、脑出血的急症处理

( 1)对于疑似是脑出血的病人要迅速体格检查,判断病情轻重,搬运病人尽可能保持平稳,减少颠簸,以免加重出血。

( 2)一般保持下卧位,头抬高约15度,忌无枕平卧。

( 3)保持呼吸道通畅,昏迷病人应将头歪向一侧,使分泌物或呕吐物流出,如不能流出应随时吸除,避免误吸,必要时请麻醉科人员气管插管。

( 4)测血压、吸氧、留置导尿管、建立静脉通路,密切观察瞳孔、呼吸、血压和神志的变化。

( 5)调整血压,如收缩压超过200mmHg时,可适当给予降压药物,常用利血平0.5~1mg,肌肉注射,降压不宜过快,以防止脑供血不足,舒张压较低及脉压过大者,也不宜用降压药。

( 6)控制脑水肿,减低颅内压,用20%甘露醇125~250ml快速静脉滴注。

( 7)在确保病人生命体征稳定、呼吸道通畅的条件下,急检CT等检查项目,明确诊断后,收住内科治疗。否则,如果病人不能耐受检查,应在完成上述处置后,立即收住内科抢救,等病情平稳后再做进一步检查。

( 8)加强与病人家属的交流,充分让其家属了解到病情的危重程度,随时都可能有生命危险,让其家属配合好救治工作。

2、脑出血的外科手术治疗

一般认为年龄不太大,生命体征平稳,心肾功能无明显障碍,血压低于 200/120mmHg,且符合下列情况者可考虑行血肿清除术或血肿抽吸术。

( 1)壳核出血量在21~50ml之间,经保守治疗后不见好转,意识障碍继续加重者,或为了解除内囊受压以促进功能恢复者;血肿量超过50ml或血肿已穿破脑室者。

( 2)丘脑出血量超过10ml或脑室内血肿量超过20ml者。

( 3)皮质下出血量超过40ml或已穿破脑室者。

( 4)小脑出血量超过10ml,或血肿直径超过3cm或血肿直径<3cm病情不断恶化者。

有关手术时机一般认为发病后 24~48小时是理想的手术时间,因为在24小时内是“类休克状态”,手术危险性大,而48小时后又开始出现各类并发症。

上 消 化 道 大 量 出 血

1、上消化道大量出血的概念

上消化道出血指 Treitz韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血,胃空肠吻合术后的空肠病变出血也属此范围。大量出血一般指在短期内失血量超过1000ml或循环血容量的20%。临床特征为呕血和黑便,常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。

2、引起上消化道大出血的常见病因

( 1)胃十二指肠溃疡。

( 2)门静脉高压症。

( 3)出血性胃炎(应激性溃疡)

( 4)胃癌。

( 5)胆道出血。胆道出血三联征是胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血。

3、上消化道出血出血量的估计

成人每日消化道出血 >5~10ml粪便隐血试验出现阳性,每日出血量50~100ml可出现黑便。胃内储积血量在250~300ml可引起呕血。一次出血量不超过400ml时,一般不引起全身症状;出血量超过400~500ml,可出现全身症状,如头昏、心悸、乏力等;短期内出血量超过1000ml,可出现周围循环衰竭表现。

4、上消化大出血危重程度判断

严重出血征象:( 1)病人起床即感头晕;(2)心率>120次/min;(3)收缩压<90mmHg,或较基础血压降低25%以上;(4)RBC<2×10 6 /L,Hb<70g/L。

紧急输血指征:由平卧位改为坐位时出现血压下降,下降幅度大于 15~20mmHg;心率加快,上升幅度大于10次/min;RBC<3×10 12 /L,Hb<70g/L或HCT<25%;收缩压低于90mmHg(或较基础血压下降25%)。

如果收缩压低于 80mmHg,心率大于120次/分,提示已进入休克状态,属严重大量出血,需积极抢救。

5、上消化道大出血的急症处理

( 1)一般急救措施

卧位;保持呼吸道通畅,避免误吸;吸氧;留置尿管;尽快建立有效静脉通路;立即通知化验室,急查血常规、血压、血凝四项等;严密监测生命体征,如心率、血压、呼吸、尿量和神志变化;观察呕血与黑便情况;必要时进行心电监护。

( 2)积极补充血容量

输入晶本液如平衡盐、林格液或葡萄糖盐水,胶体液如白蛋白、 706代血浆等,开始时输液宜快。

( 3)止血措施

血管加压素(垂体后叶素) 0.2u/min静脉持续滴注,可逐渐加大到0.4u/min。

立止血 1000u/min静脉推注。

( 4)抑制胃酸分泌药

西米替丁 400~600mg静脉滴注或奥美拉唑40mg静脉推注。

( 5)急诊胃镜和腹部B超检查

在确保生命体征稳定和病人能够耐受的情况下,可考虑行急诊胃镜和腹部 B超检查。

( 6)迅速完成上述处置后,立即收住内科治疗。在救治过程中,要多与其家属沟通和交流,让其家属充分认识到其病情的危险性,使其家属配合救治工作。


骨 折 的 急 救

1、抢救休克

首先检查病人全身情况,如处于休克状态,应注意保温,尽量减少搬动,有条件时应立即输液。合并颅脑损伤处于昏迷状态者,应注意保持呼吸道通畅。

2、包扎伤口

开放性骨折,伤口出血绝大多数可用加压包扎止血。大血管出血,加压包扎不能止血时可采用止血带止血。创口用无菌敷料或消毒布类予以包扎。若骨折端戳出伤口,并无污染,而又未压迫重要血管、神经者,不应将其复位。

3、妥善固定

凡疑有骨折者,均应按骨折处理,妥善固定。闭合性骨折者,急救时不必脱去患者的衣裤和鞋袜,若患肢肿胀严重,可用剪刀将衣袖、裤脚剪开,减轻压迫。骨折有明显畸形,并有穿破软组织或损伤附近重要血管、神经的危险时,可适当牵引患肢,使之变直后再行固定。脊柱骨折的患者要采用平托或整体滚动法搬运。怀疑颈椎骨折时要戴颈托,转运过程中注意头部制动。

4、迅速转运

病人经初步处理,妥善固定后,应尽快转送医院进行治疗。

张 力 性 气 胸

张力性气胸的急症处理:

( 1)危急情况下可用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处刺入胸膜腔,有气体喷射出,即可排气减压。

( 2)转运过程中,于插入针的接头处,缚扎一橡胶手指套,将指套项端剪一个1cm开口,可起到活瓣作用;或用一长橡胶管或塑料管一端连接插入的针接头,另一端放在无菌水封瓶水面下,以保持持续排气。

( 3)正规处理是在积气最高部位放置胸膜腔引流管,通常是第2肋间锁骨中线处,连接水封瓶,可接负压吸引装置,同时应用抗生素,预防感染。

( 4)经紧急处理后,如果病人能够耐受检查,应立即拍胸片,行胸部CT检查等。

( 5)紧急处理后,如果病人情况继续恶化,不能耐受检查,应立即收胸外科进一步救治,不得拖延。

( 6)病人来院后,立即测血压,听呼吸音,密切观察病情变化,同时给予吸氧建立有效静脉通路。

急腹症的鉴别诊断

1、腹痛发生的诱因

急性腹痛常与饮食有关,如胆囊炎、胆石症常发生于进油腻食后;急性胰腺炎常与暴食或过量饮酒有关;胃十二指肠溃疡穿孔在饮食后多见;剧烈运动后突然腹痛应考虑肠扭转;驱虫不当可以是胆道蛔虫的诱因。

2、腹痛的部位

( 1)急性腹痛由一点开始,然后波及全腹者多为实质脏器破裂或空腔脏器穿孔,如胃十二指肠穿孔,肝破裂、盆腔炎等。

( 2)转移性腹痛:主要见于急性阑尾炎,腹痛始于上腹,转至脐周,固定于右下腹。

( 3)牵涉痛或放射痛:胆囊炎、胆石症可有右肩或右肩胛下角处痛;急性胰腺炎可伴有左肩痛或左右肋缘至背部疼痛;十二指肠后壁穿透性溃疡可至11~12胸椎右旁区放射痛;输尿管上段或肾结石呈腰痛并有下腹或腹股沟区放射痛,而输尿管下段结石则出现会阴部放射痛。

( 4)腹腔以外的疾病引起腹痛:右侧肺炎和胸膜炎可引起右侧上、下腹痛,应特别注意急性心肌梗死可表现为上腹痛。

3、腹痛发生的缓急

腹痛开始时轻,以后逐渐加重,多为炎症性病变。腹痛突然发生,迅速恶化,多见于实质脏器破裂,空腔脏器穿孔、空腔脏器急性梗阻、绞窄和扭转等。

4、腹痛的性质

( 1)持续性钝痛或隐痛,多表示炎症性或出血性病变。

( 2)阵发性腹痛多表示空腔脏器发生痉挛或阻塞性病变,腹痛持续时间长短不一,有间歇期,间歇期无疼痛。

( 3)持续性腹痛伴阵发性加重,多表示炎症和梗阻并存。

5、腹痛的程度

一般来说,炎症性刺激引起的腹痛较轻。空腔脏器的痉挛梗阻、嵌顿、扭转或绞窄缺血、化学刺激所产生的疼痛程度较重,难以忍受。胃十二指肠穿孔,呈刀割样痛。

6、厌食、恶心和呕吐

注意:呕吐发生的时间、频度和呕吐物的性状。

7、排便情况

腹痛的病人应注意有无排便、排气、便秘或腹泻,大便颜色和形状、有无腹胀等。

8、病人的月经史

对于女性病人,特别是有生育能力的妇女,准确的月经史,近期月经开始和终止日期对腹痛的诊断有重要意义,如宫外孕破裂多有停经史,卵巢滤泡或黄体破裂常在两次月经的中期发病。

9、病人的既往史

根据病人以前的疾病史和手术史,可排除已根除的疾病,对腹痛的诊断有帮助。

10、腹痛病人体格检查

( 1)腹部检查的范围:包括上至乳头,下至两侧腹股沟。

( 2)视诊:腹式呼吸浅快提示存在腹膜刺激征。

( 3)触诊:从主诉非疼痛区域开始,最后检查病变部位。着重检查腹膜刺激征,腹部压痛、肌紧张、反跳痛的部位范围和程度。

( 4)叩诊:先从无痛区开始,重点检查肝浊音界、移动性浊音和叩痛最明显的部位。肝浊音界消失提示有消化道穿孔,移动性浊音阳性是腹腔积液的体征。

( 5)听诊:一般选择右下腹近脐部听诊。主要听肠鸣音的有、无频率和音调。

11、辅助检查

( 1)实验室检查:血常规、尿常规、血尿淀粉酶、肝功和HCG检查等。

( 2)X线检查:胸、腹透视或立位片。

( 3)B超检查:是肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、阑尾、子宫附件等病变迅速评价的首选方法。

( 4)CT。

12、常见急腹症

( 1)胃十二指肠溃疡急性穿孔;

( 2)急性胆囊炎;

( 3)急性胆管炎;

( 4)急性胰腺炎;

( 5)急性阑尾炎;

( 6)急性肠梗阻、肠套叠、肠穿孔和肠转;

( 7)腹部钝性伤后急性腹痛;

( 8)妇科疾病引起急性腹痛:如1)急性盆腔炎;2)卵巢肿瘤蒂扭转;3)异位妊娠;4)卵巢滤泡或黄体破裂等。

  心肺脑复苏( CPCR)

1、心肺脑复苏的分期和步骤

目前一般将心肺脑复苏分为 3期9个步骤。

第一期 基础生命维护(basic life support,BLS):包括3个步骤,(1)A(airway)即畅通气通;(2)B(breathing)即人工呼吸;(3)C(circulation)即人工循环。

第二期 高级生命维护(adranced life support,ALS):包括3个步骤:(4)D(drugs)即药物与输液;(5)E(ECG)即心电监护;(6)F(fibrillation treatment)即室颤治疗。

第三期 延续生命维护(prolonged life support,PLS):包括3个步骤,(7)G(gauge)即病情评估;(8)H(human mentation)即脑复苏;(9)I(intensive care)即加强监护。

2、基础生命维护(BLS)中的关键点

( 1)在施行心肺复苏前,首先要判定患者确无心跳呼吸时才可实施。

( 2)开放气道

常规方法是仰头抬颏法,对疑有颈部外伤者可用托颌手法,异物阻塞气道者可用 Heimlich法。如在院内应立即通知麻醉科进行气管插管。

( 3)人工呼吸

口对口人工呼吸时要封闭鼻腔用放在其前额上的拇指和食指;口对鼻人工呼吸时要封闭口腔用放在其下颌部的手。

复苏开始时先连续吹入 3~4次初始通气,使肺较好膨胀,然后以每5秒钟吹气1次的频率进行,通气量一般在800~1200ml。

( 4)胸外心脏按压

手的正确位置:沿季肋摸到剑突,选择剑突以上 4~5cm处,即胸骨上2/3与下1/3的交接处为按压点,将一只手的手掌根部置于按压点,另一手掌跟部覆于前者之上,注意手掌根部横轴要与病人胸骨纵横保持平行,两手手指向上方翘起且必须离开胸壁。

正确的按压技术:两臂伸直,两肘关节不动,双肩位于双手上方,凭自身重力通过双臂和双手掌,垂直向胸骨加压,使胸骨下陷 4~5cm,然后立即放松,但双手不离开胸部,必须全部放松,使胸廓自行恢复原位,放松时间应与按压时间相同。按压频率80~100次/min。按压/通气比例单人时为15/2,双人时为5/1。如果已经气管插管,人工呼吸频率为12次/min,可不考虑是否与心脏按压同步问题。

胸外按压有效的标志:扪及大动脉搏动,收缩压峰值可达 60~80mmHg,心电图上有大的波动甚至出现QRS-T波,瞳孔缩小,唇及指甲由紫变红。

胸外心脏按压时病人必须水平仰卧,躺在坚硬的物体上,为增加静脉回流,按压时可抬高下肢,按压时应掌握按压的力量,尽量避免造成肋骨骨折、肝脾破裂、血气胸等严重并发症。

3、高级生命维护(ALS)中的关键点

( 1)药物治疗

给药途径:目前首选静脉给药,应选近心循环的部位如肘静脉穿刺给药。

静脉输注的液体:生理盐水或林格液,不主张用葡萄糖溶液。

肾上腺素:首次剂量 1mg、依次3mg、5mg或采用依次倍加方法静脉推注,每隔3~5min一次。肘静脉给药后,每次均应随用20ml生理盐水冲洗,保证药液尽快进入中央循环。

地塞米松:静脉通路建立后应尽早推注 10mg ,然后以20mg加液体中静脉滴注维持。

阿托品:心脏停搏时用量为 1mg静脉推注,心动过缓时的首次用量为0.5mg静脉推注,无效时可每3~5min一次,至总剂量0.04mg/kg。

利多卡因:首剂成人给予以 50~100mg静脉推注,以后可重复50mg/次给药,也可用2~4mg/min连续静滴注。

溴苄胺:如果初次电除颤失败,静注溴苄胺后再次击可提高转复成功率,剂量按 5~10mg/kg静脉推注,间隔10~30min可重复注射,总量不超过30mg/kg。

碳酸氢钠:只有当各种复苏措施已采取,才考虑应用碳酸氢钠。复苏期间,首次剂量按 1mmol/kg(成人一般给5%SB60~100ml),然后每10分钟给予0.5mmol/kg。静脉注射的速度不宜过快,一般主张匀速输注,成人注射5%SB以15ml/min的速度为宜。在复苏过程中最好根据血液PH及动脉血气分析结果来指导碱性药物的应用,盲目大量使用碳酸氢钠对复苏十分不利。

纳洛酮:静脉通道建立后,应尽早静脉注射纳洛酮 2mg,以后每30分钟1次,儿童酌减,怀疑颅内有活动性出血时不用纳洛酮。

洛贝林与尼可刹米:呼吸衰竭或呼吸不易维持时可静脉推注洛贝林 3mg、间羟胺0.375,可多次使用,然后以洛贝林30 mg、间羟胺3.75加液体中静脉滴注维持。

多巴胺:心肺复苏成功后,血压不易维持时可用多巴胺暂时性提高血压,不宜作为长时间维持血压的办法。开始以 2~5ug(kg.min)静脉输注,以后根据血流动力学的改变,在4~10ug(kg.min)范围内调整。

( 6)胸外电击除颤

现代复苏观念认为,对于心搏骤停的病人电击除颤越早越好,每延迟 1分钟除颤,转复成功率下降10%,迅速电除颤是心脏骤停患者能否存活的重要决定因素。

电极板位置:标准位置是一个电极板放在胸骨右缘的第 2肋间,另一电极板置于左胸心尖部(左胸部乳头左侧,电极板的中心在腋中线上)。另外一种放置法是一个电极板放在左侧心前区,另一个电极板放在右肩胛下区。注意两电极板间隔在15cm以上,电极板下应垫以盐水纱布或导电糊并紧压于胸壁。

电击除颤的方法:首次除颤推荐能量是 200J,第二次200~300J,第三次360J,连续3次电除颤。如果除颤失败,应继续心肺复苏,给予溴苄胺,并加大肾上腺素剂量,5分钟后再次进行电除颤,能量选择360J。如果仍未成功,应继续心肺复苏,静脉注射急救药物并加大肾上腺素剂量,5分钟后用360J的能量进行最后一次电除颤。经过20~30分钟的紧急抢救仍不能复苏者可宣告病人已死亡。

4、死亡的概念和标准

现代死亡概念定义为脑死亡或脑干死亡。脑死亡的标准各国不一,我国尚未公布脑死亡的标准,目前基本上采用哈佛大学医学院提出的标准:

1)不可逆的深度昏迷;

2)自主呼吸停止:人工通气停止3min仍无自主呼吸恢复的迹象,即为不可逆的呼吸停止。

3)脑干反射消失:包括瞳孔对光反射,角膜反射,眼运动反射,吞咽反射,喷嚏反射,发音、软腭反射一律消失。

4)脑电波平坦或消失。

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